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水腫1

2015-11-17  解脫之道...

 水 腫
  (定義]
  水腫是指體內水液潴留,泛濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背,甚至全身浮腫的一類病證。嚴重的還可能伴有胸水、腹水等。
  本病《內經》稱“水。、《金匱要略》稱“水氣。,后世也有與脹病合稱為。腫脹。的。其實腫與脹不同,必須分別。
 ?。v史沿革)
  一、《內經》稱“水”,說理較詳 . .
  《內經》對。水。的病因病機、癥狀、發病臟腑和主要類證鑒別,都有所闡述,為后世認識本病,奠定理論基礎。如?!端貑?。水熱穴論》。。帝曰.諸水生于腎乎?……勇而勞甚,則腎汗出,腎汗出,逢于風,內不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于肉里,傳為跗腫,本之于腎,名曰風水……所謂玄府者,汗空也”。指出本病病因為外感風邪,病本于腎。

  《內經》并明確指出本病的發生,有如下幾種病機.
  氣道不通.水留下焦?!鹅`樞。五癃津液別篇》;。水谷入于口,輸入腸胃,其液別為五……各注其?!А庩枤獾啦煌?,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化,水谷并入腸胃之中,別于回腸,留于下焦,不得滲于膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹。。
  陽氣虛而四肢腫者?!端貑枺鷼馔ㄌ煺摗?。。因于氣為腫,四維相代,陽氣乃竭。.脾肺之脈結則氣化為水.《素問。陰陽別論》。。三陰結謂之水。。
  下焦水溢?!端貑?。宣明五氣篇》。。五氣為病,下焦溢為水”。
  腎氣不利,水聚腫?!端貑枺疅嵫ㄕ摗?。。腎者胃之關也,關門不利,則聚水以從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫。跗腫者,聚水而生病也。。
  脾氣不利?!鹅`樞.本神》。。脾藏營,營舍意,脾氣……實則腹脹,經溲不利”。腫病兼喘,肺腎標本俱病?!端貑?。水熱穴論篇》。。水病,下為冊腫大腹,上為喘呼,不得臥者,標本俱病,故肺為喘呼,腎為水腫,肺為逆不得臥。?!端貑枺疅嵫ㄕ摗?;。腎者,至陰也,至陰者,盛水也;肺者,太陰也……故其本在腎,其末在肺,皆積水也。。治法?!端貑?。湯液醪醴論》;。平治于權衡,去菀陳繭……開鬼門,潔凈府。。
  初起病狀?!端貑?。平人氣象論》。。頸脈動,喘疾咳,曰水,目裹微腫,如臥蠶起之狀,曰水”。
  脈證?!端貑?。脈要精微論》;。脾脈……其歌而散,色不澤者,當病足胻腫,若水狀也。。
  《內經》在病因方面,提到了勞汗當風,邪客玄府,飲食失調,氣道不通等。病機方面,則認為與肺、脾、腎,三焦等有關,其中“以腎為本”。治法方面提出要衡量輕重緩急,采取發汗、利尿、蕩逐水積等不同方法。
  此外,《內經》還對風水、石水……等不同證型以及與膚脹,臌脹,腸覃,石瘕等證,作了鑒別。這些,都為后世認識本病奠定了基礎。
  《金匱要略》設有“水氣。專篇,為分型論治樹立規范
  張仲景在《金匱要略。水氣病脈證并治》中,把水氣病分為風水,皮水,正水、石水四型(另外,黃汗、氣分,血分等在病機上與水氣有關系的,也在此篇中合并討論)此外,又對。五臟水。的辨證作了專條敘述。
  《金匱》對四水闡述較多,大意是以風水,皮水屬表證,正水、石水屬里證。在治則上指出。諸有水者,腰以下腫當利小便,腰以上腫當發汗乃愈”,影響深遠。在具體治法上,則常側重于解表,結合利水。用于風水、皮水等表證的越婢湯、越婢加術湯,防已黃芪湯、防己茯苓湯……等方,命意簡煉,效用確實。至于正水、石水等里證,雖未出方治,但他曾在本篇。夫水病人,目下有臥蠶……有水…”一條中,
提出??上轮钡闹委煼▌t,為逐水法揭示端倪。
  此外,若就本篇所述與水氣有關的氣分、黃汗等證,所用的桂枝去芍加麻辛附子湯(氣分),桂枝加黃芪湯(黃汗),以及。病者苦水……。一條所述。水寒結在關元。、年長。陽損陰甚”等病機來看,則《金匱》治水氣,必另有溫陽補氣等法,其所以方法闕如者,當系“脫簡”所致。
  由于。飲”由水停,它與水氣同源異流,在本質上有相似之處,故仲景。病痰飲者當以溫藥和之”的治療總則,對于水氣病中的陽衰證,也同樣具有指導意義。所以后人常有引喻《金匱》痰飲、咳嗽上氣等篇所用溫陽化飲(苓桂術甘湯),攻下逐飲(十棗湯,己椒藶黃丸)、瀉肺蠲飲(十棗湯,葶藶大棗瀉肺湯)等方治,以反襯治水大法,使之更見充實。
  至于“五臟水’,這是五臟受水氣侵凌后的病理反映,相當痰飲的五臟證候,治其水則臟氣功能自復,其癥自除,故亦不出方治。
  總之,《金匱》論述水氣,病機認識緒出《內經》,但病機辨證,分類統計,藥效確鑿,實為后世辨證施治之矯矢。
  《華陀中藏經》提有。十水”名狀,認為腎虛(不能制水)水散,三焦壅塞,上下不通,關竅不利,氣血痞格.陰陽不調等致腫病機十分復雜。又認為。人中百病難療者,莫出子水。,更因。嬌姿不循理法,冒犯禁忌”,故人中水疾死者多矣。對水腫病的嚴重性,治療,護理之難度,都有了深刻的認識。
  在病因方面,又指出水腫。有因嗽而得者、有因勞而生者、有因凝滯而起者、有因虛而成者,有因五臟而出者、有因六府而來者。等繼發性水腫病因。
  三、隋、唐之際,對水病的病機、預后等認識更臻全面
  《諸病源候論。水腫病諸候》凡二十二條,開始把。水腫。作為各種水病的總稱。巢氏雖然認為。水病無不由脾腎虛所為。(見《疸水候》),但他更重視脾胃虛弱在發病中的重要性。他在《水腫候》、《二十四水候》中不只一次強調了脾虛不能制水,以致水氣獨歸于腎,三焦不瀉,經脈閉塞,水泛成腫。他說縱然水腫。立名不同,亦有二十四水,或十八水,或十二水,或五水,不的顯名證。尋其病根,皆由榮衛不調,經脈否澀,脾胃虛弱,使水氣流溢,盈散皮膚,故令遍體腫滿……。(見《二十四水候》)。巢氏這種觀點把脾胃在水腫臟府病機中,提到與肺腎相等重要的地位,使之與《內經》。其本在腎,其末在肺”,相輔相成。它不但發明了《內經》之微蘊,對后世也有很大影響。 .
  《水腫候》又指出水病有五不可治,。第一唇黑傷肝、第二缺盆平傷心、第三臍出傷脾,第四足下平滿傷腎,第五背平傷肺,凡此五傷,必不可治”。又指出脈候.。脈沉者水也,脈洪大者可治,微細者死”,這是對本病危證預后的較早記載?!秱浼鼻Ы鹨剑[》提出了對水病的預后,禁忌,認為水病之所以難治,多因。不慎口味,隨逐時情”所錄慎忌有。喪孝、產乳、音樂、房室、宣戲、一切魚、一切肉、生冷、酢滑,蒜、粘食米豆油膩。,。不爾差而更發,重發不可更治。,其中大多數是有意義的。
  孫思邈又指出,。蠱脹,但腹滿不腫,水脹,脹而四肢面目俱腫。,治蠱以水藥,治水以蠱藥,或但見脹滿,皆以水病,皆成誤治。
  至于所用方藥,多守發汗利小便之旨,間出逐水之方,仍不出仲景的蕃籬.
  四,宋、元以后,分為陰水陽水,論治漸臻豐富翔實
  (一)病因方面..
  除了紹述《內經》勞汗當風、它傷于腎等外感因素外,比較突出的有對。瘡毒內歸。的認識。宋.嚴用和《濟生方。水腫論治》首先指出。。有年少血熱生瘡,變為腫滿,煩渴小便少,此為熱腫”,并設赤小豆湯為治。其后《證治要訣》、《醫宗粹言》等,都有類似記載。 。

  在深入探討原發性水腫病因外,也普遍重視因他病轉屬的繼發性水腫,諸如水腫與飲癥、喘癥等病之間的標本關系,王綸、李中梓等均有深刻的見解。明.王綸《明醫雜著。脹論》。。喘與脹兩證相同,……但要識得標本先后,喘而后脹者主于肺,脹而后喘者主于脾?!@在治療肺原性心臟病先喘后腫的治療是有意義的。
  《玉機微義。水氣》:。濕者,水氣之漸也,故有輕重之殊爾。。所以,金。劉完素《素問玄機原病式.腫滿》認為積飲、痞隔,中滿、霍亂、吐下、體重等濕氣之病,都與水氣的發病有一定的內在關系。
  (二)病機方面
  這個時期,隨著臟象學說的發展,脾,腎在五臟中的地位漸漸突出,被視為先,后天之本。更由于慢性水腫在治療上的。難求速效。,臨床上虛證水腫比例較高,促進了宋,元醫家對本病認識的深化,認為這些虛證大多與脾,腎虛有關。
  《濟生方。水腫論治》說?!八[之病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水。,治法要“先實脾土,……后溫腎水。,把脾胃虛寒作為病機的主要矛盾,實脾飲命名取義,也在乎此。以后的《丹溪治法心要.水腫》亦云水腫。因脾虛不能行濁氣,氣聚則為水,水漬妄行”,。當以參術補脾…”這種觀點對指導陰水治法,意義甚大。
   以后《醫宗必讀》,《景岳全書》、《醫門法律》所持三綱病機學說(水病以肺、脾,腎為三綱),義雖溯本《內經》,而實私淑嚴、朱之說。
  火就燥、水流濕,《素問玄機原病式》認為水腫病機主要是由濕熱蓄結相兼?!兜は畏ㄐ囊?。水腫》也說;。治腫病,皆宜以濕為主…。李梃《醫學入門.水腫》也認為。。脾病水流為濕,久則濕熱壅滯,經絡盡皆濁腐之氣,津液與血并化為水”??梢?,這一時期,醫家對濕熱壅結在水腫(陽水)病機中的地位,也賦有足夠的重視。
  在腎臟方面,自嚴用和。真陽衰少”之后,李中梓、趙養葵、張景岳都十分強調水腫與腎陽不足的關系。趙養葵《醫貫。氣虛中滿論》說,水腫病中。腎虛者,下焦之火虛也。。李中梓《醫宗必讀。水腫脹滿》也說:“水雖制于脾,實統于腎,腎本水臟而無元陽寓焉。命門火衰,既不能自制陰寒,又不能溫養脾土,則陰不從陽而精化為水,故水腫之證,多屬火衰。?!毒霸廊珪?,論亦類似,都認為本病為肺脾腎相干之病,因為水為至陰,故其本在腎,水化于氣,其標在肺,水惟畏土,其制在脾。這些都是命門學說在水腫病機上的具體應用,對于本病的病機理論,無疑是一項重大突破。
  到這時水腫病的肺、脾、腎三綱病機學說,已經成立。醫家對慢性陰水證或重脾、或重腎、或并重。至于陽水急證或腫證兼喘則多主肺失通調。
  (三)辨證方面
  在隋,唐以前,對水腫病已經有了四水(《金匱》)、五臟水(《內經》),十水(《中藏經》)、廿四水(《病源》)等名目。這時又有將四水,五臟水、十水等落實辨證要領和進行。歸臟”,這項工作在《華氏中藏經》開始之后,《三因方》、《河間六書》,《吳氏集驗方》、《醫門法律》都曾經進行過。
  盡管這樣,還都沒有能滿足臨床辨證的需要。于是在嚴用和首倡陰陽水辨證法則后,經朱丹溪、戴元禮、李梃、張景岳等人的發展,更為充實。
  《濟生方.水腫論治》;。腫滿當辨其陰陽,陰水為病,脈來沉遲,色多青白,不煩不渴,小便澀少而清,大腑多泄,此陰水也,則宜用溫暖之劑,……陽水為病,、脈來沉數,色多黃赤,或煩或渴,小便赤澀,大腑多閉,此陽水也,則宜用清平之藥……?!逼浯矸綄嵠?、疏鑿飲子等至今尚為臨床所習用。
  陰陽水辨證綱領從根本上區分兩類虛實性質不同的水腫,為臨癥立法用藥提供依據,實較《金匱》四水、五臟水等略勝一籌,兩者互相交叉應用,一直沿用不衰。
  至清代葉天士《臨證指南.腫脹.姚按》中辨水腫證,以因風,濕、氣、熱等外來者為有余,屬陽水(原發性急性),以大病脾肺腎衰弱、或誤用行氣分利之劑,以致喘急、痰甚、小便短赤,釀為腫證等內發者為不足,屬陰水(繼發性,慢性)其說亦系承襲上說而來。
  (四)治療方面
  陰水陽水辨證的實施,使得水腫論治提高到一個新的階段,由于《金匱》對正水、石水等里證治法缺如,隋、唐之際治水多仍稟承發汗,利小便,攻逐水積等治法。實際上這都是治療陽水實證之法。
  嚴用和《濟生方》治水主張用實脾飲、復元丹等溫脾暖腎方劑,后王海藏、朱丹溪因之,治法重補脾腎,反對執治水當利小便之說而用去水之劑,如舟車,神佑等方,主張。大法宜補中焦為主。。
  對于治腎之法,上古已有,但都限于導水、浚利,以泄壅滯。宋、元以后,出現。溫腎。以奮氣化法后,歷代各家從之,蔚然成風?!夺t貫.氣虛中滿論》盛贊金匱腎氣丸。補而不滯,通而不泄,誠治腫之神方。?!毒霸廊珪s病謨。水腫論治》認為。水腫證以精血皆化為水,多屬虛敗,治以溫脾補腎,此正法也。。都把溫陽補腎作為治療水腫證之治本要術。
  隨著。水腫多屬虛敗”說的成立,上述醫家對利水、攻逐等以疏浚為能事的治法,多表異議,尤其是對攻下逐水多不贊同,認為這樣會更泄脾腎之氣,與元氣已弱的水腫證是不利的。宋。楊士瀛《仁齋直指方。虛腫方論》說。。水氣在里可下……然而證雖可下,又當權其輕重,不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑,一發不收,吾恐峻決者易,固閉者難,水氣復來而無以治之也。。丹溪諸人亦具此見,《景岳全書。雜病謨。水腫論治》。。古法治腫,大都不用補劑而多用去水等藥,微則分利,甚則推逐……無非逐水利水之劑。但察其果系實邪,則此等治法誠不可廢,但必須審證的確,用當詳慎也……。以衰年積損之證,復遭此劃則百無一生矣!??梢娖渲斏鲬B度。
  別樹一幟的為劉完素、張子和等。劉完素在《素問玄機原病式.吐下霍亂》所附論水腫時反駁脾土衰虛,不制腎水之說,認為水腫是。濕熱相兼。蘊蓄而成,當以。辛苦寒藥為君而大利其大小便也”?!妒稳煛酚涊d張子和治水腫、腹滿身腫等病例,均職舟車、浚川等劑,云。病水之人,其勢如長川泛濫,欲以杯勺取之,難矣!必須神禹決水之法,斯急矣!”可見,濕熱壅結三焦,隧道閉塞的實證水腫,確也有取效攻通的??傊?,中醫對水腫的認識有二個階段,大體在隋唐之前,多從實治,概用瀉法(發汗、利小便、攻下逐水等)宋代以后,提出陰水之說,多重調補脾腎。
  [范圍) .
  本篇討論以頭面,四肢,甚至全身浮腫為主要臨床表現的一類病證,飲證、喘證、臌脹等病證中的某些證候,也與水氣潴積有關,可以參照本篇辨證施治。
  西醫學中的多種心臟病引起的心源性水腫、腎小球腎炎、腎病綜合癥的腎源性水腫、低蛋白血癥、維生素B,缺乏癥、嚴重貧血引起的營養性水腫,甲狀腺機能減退、原發性醛固酮增多證引起的內分泌性水腫,可參考本篇進行辨證施治。
  {病因病機]  
  水不自行,賴氣以動,水行則為氣,氣滯化為水,人體水氣代謝是在肺的通調、肅降,脾的運化,轉輸,腎的溫化、蒸動等生理功能協調下完成的。所以,水腫病與肺,脾,腎三臟關系最大,同時與三焦,膀胱亦有關系。
  一,病因
  (一)外感
  1.勞汗當風
  風濕外襲,邪客玄府,肺失開合,通調失司,水溢肌膚,而成水腫(陽水)。肺合皮毛,功主宣化氣機,通調水道,為水之上源,寒濕之邪外襲,則肺氣失宣,皮毛開合失常,汗液不得外泄,而肺氣不能肅降,水氣下行受阻,泛于肌膚,產生水腫。、 應當知道,風濕之邪,雖先襲肺,阻礙水氣的通調,但必與腎的虛實有關,《素問。水熱穴論》。。勇而勞甚,則腎汗出,腎汗出,逢于風……傳為跗腫,本之于腎?!边@是
必須注意的。
  2。瘡毒內歸
  凡咽喉腫爛,身患瘡痍,未知表解宣透,或誤行洗浴、涼遏等,以致熱毒不得外散,內陷入腎,小便不利,變為腫滿。本型多起于青少年。熱毒傷腎而成水氣。
  3。水濕浸漬 .
  居處卑濕,涉水冒雨,沖犯霧露、衣著冷濕、汗出漬衣,以致水濕滲注經絡,壅塞三焦,浸淫腑臟,脾受濕困,不能制水輸布,水氣獨歸于腎,腎失滲泄,水溢肌膚,產生水腫。 .
  水濕浸漬之證,也可能有內傷健運,脾氣受困,內外相召病史。
  以上都是外感引起的水腫,雖然不同病因偏傷各異,但肺,脾、腎功能中的某一環節失調,都勢必導致三焦水道壅塞而成為水腫。
  (二)內傷
  1.飲食失節
  長期恣啖酒醴膏梁,或饑餓,或飲冷太過,以致脾失健運,濕熱內蘊,津液不化,聚留為水,水邪漬腎,引起關門不利,產生水腫。
  《景岳全書.水腫》。。大人小兒素無脾虛泄瀉等證,而忽爾通身浮腫,或小便不利者,多以飲食失節,或濕熱所致?!?br>   2.久病勞傷
  李梃《醫學入門。水腫》。。陰水多因久病或產后,久病者蓋謂久病喘、咳、瘧、痢,或誤服涼藥以致腫者,危證也。。
  勞傷指饑餓、勞役,營養不良,脾胃元氣損傷,土不制水或房勞色欲太過,真元暗損,命門火衰,不制陰寒,水邪泛濫,產生水腫。
  二、病機
  (一)三臟相干,以腎為主
  《內經》說水腫病機。其本在腎,其末在肺。(《素問.水熱穴淪為),。諸濕腫滿,皆屬于脾。(《素問.至真要大論》),。三陰結,謂之水。(《素問。陰陽別論》)。大意是認為與肺、脾、腎三臟功能失調有關,此說歷代一脈相承,并有發揮。明。李中梓《醫宗必讀。水腫》說:。脾土主運行,肺金主氣化,腎水主五液。凡五氣所化之液悉歸于腎,五臟所化之氣悉屬于肺,轉輸二臟,以制水生金者悉歸于脾,故水腫不外此三經也。??梢娝[之病或可表現為榮衛運行不暢,三焦壅塞不利,膀胱氣化不行,但它們都是脾、肺、腎三臟失調而后氣滯為水之殃害所及。其病機在于三臟失調。
  三臟中無論某一環節失調,便可成腫。但就病情而論,所傷一臟者輕,二、三臟并失者重,新病傷肺為標,急,較易治,脾腎舊病為本,緩,較難治。
  陽水之病,多由脾、肺二臟氣結不行,輸布失常,水氣日蓄,浸灌表里,無所不到,陰水多由脾腎虛衰,輸泄蒸化無權,水不化氣,氣滯為水。 、
  (二)水腫雖分陰陽,多以陽氣損傷為主
  《景岳全書。水腫》。。凡欲辨水氣之異者,在欲辨陰陽耳,若病在氣分(陽水),則陽證陰證皆有之,若病在水分(陰水)則多為陰證。蓋水之與氣,雖為同類,但陽旺則氣化為水,即為精,陽衰則氣不化,而精即為水,…?!贝怂[之病,所以多屬陽虛也。。所以從病機屬性而論;陽水(氣分)諸證,多傷外感風寒水濕之邪,肺失通調,脾因濕困,濕熱壅結等,以氣滯不行為主。陰水(水分)則多為陽用不敷,水濁內聚,蓋脾陽不振則氣失輸布,腎陽不足則水失蒸化,所致氣不化水之證,總以陽虛為多。所以,水腫病與飲證一樣,主要病機都以水為陰邪,傷害陽運為多見。 ,
  (三)陽水轉陰,時有所見
  陽水陰水亦可轉化,陽水轉陰為比較常見的轉歸。陽水表證,誤治失治,或不守禁忌,病情發展,脾腎元氣損耗,運化制水排泄功能日見低下,津液不能化為精氣,反而凝為水濁,以致水腫久稽(陰水)。
  (四)脾虛腎敗,本虛標實
  水腫證以精血皆化為水,多屬虛敗之證,而水精之所以不化,責歸脾腎?!稘剑[》認為,分而言之,病因三臟相干,合而言之,總由。陰臟之害,而病本皆歸于腎。。脾腎虛敗,而精不化氣,氣不化水的結果,必然更加重水濁內淤。所以,水腫后期,多數轉歸成為脾腎虛弱,水精內敗為淤濁,不能排泄,本虛標實之挾雜證候。此外,脾腎虛敗,則收攝蟄藏功能失職,也常見有水腫既退,而水精下泄,久之未能攝固補虛,而成為慢性勞損之候的。
  [類證鑒別]
  水腫與臌脹,及飲證中某些證型都是水液不化,停潴體內所致。但在主要發病臟腑、水停部位,都有差異。
  水腫;肺脾腎三臟功能失調,水液停聚。癥見肌膚浮腫,色明亮,皮光薄,按之凹陷,小便不利,甚則遍身泛腫。腫自下而上者多從足跗始, 自上而下者,先見于目窠頭面。
  臌脹;旰郁脾虛,濁氣蘊結。癥見單腹脹為主,甚則腹部青筋暴露,余處不腫。
  支飲;肺脾腎功能(陽氣)不足,水飲上凌心肺,支撐胸脅。癥見久咳逆,氣喘息促,咳唾引痛,胸脅支滿:甚則面目,四肢浮腫。

  溢飲;風寒閉塞玄府,肺失輸布,飲溢肢膚。癥見喘咳,痰多白沫,胸悶身疼,惡風無汗,甚則肢體浮腫。
  由上可見,水腫與臌脹區別主要在水腫部位。水腫先起頭面四肢,甚則全身漫腫,臌脹單腹腫脹,余處不腫,多由積聚久延所致。支飲、溢飲與水腫的區別在于喘、腫的發病先后,水腫先腫后喘,飲證則先喘后腫.
  水腫與臌脹,飲證鑒別表
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓
┃        ┃ 水 腫         ┃ 臌 脹         ┃ 飲 證           ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃        ┃水泛肌體        ┃水聚腹腔         ┃水凌胸肺         ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃主要發病臟腑  ┃肺、脾、腎。水氣通調失 ┃肝、脾、腎。脾虛木賊濕  ┃肺。水氣射肺       ┃
┃        ┃職           ┃熱相乘          ┃             ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃水停部位    ┃多泛濫體表四肢皮色不變 ┃單腹腫脹青筋暴露     ┃久咳喘逆.之后有面目浮  ┃
┃        ┃            ┃             ┃腫,其形如腫,實不是腫  ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃腫勢‘     ┃先起頭面下肢腫,甚則全 ┃病重時或兼下肢腫     ┃嚴重時才兼身腫      ┃
┃        ┃身浮腫         ┃             ┃             ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 癥狀標本   ┃ 先腫后喘       ┃ 或先有積聚后成臌脹   ┃ 先喘,積年久喘才延成腫  ┃
┃ ┃ ┃ ┃ 脹 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 小便情況   ┃ 多有尿量減少      ┃ 有時小便減少      ┃ 初正常,后偶有不利.   ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛
  [辨證論治)
  一、辨證要點 。
  (一)陰水陽水辨證
  此法較早見于宋。嚴用和《濟生方》,以后《丹溪心法》、《證治要訣》,《醫學入門》,《景岳全書》,均有補充。
  陽水。發病急,每成于幾曰之間,腫多由上而下,心熱煩渴,小便短澀色黃,大便多秘,形壯色紅,氣息粗長,多見于青壯年,脈多滑而有力。
  陰水;病多漸起,日積月累,或由陽水轉來,病多內傷,由下而上,身冷不熱、不渴,小便或短,但多不赤澀,大便或見溏薄,神疲氣怯,勞則病加,病程較長。多見于正虛久病之人。
  (二)辨新舊虛實 .
  初起病多在肺、脾,屬陽水者陽氣未必就虛,多見實證,久病多屬脾、腎,屬陰水,陽氣每已衰憊,虛證為多,或虛中挾實。故曰水腫證辨陽氣虛實十分重要。
  (三)辨順逆、危候
  順逆。先起于腹而后散于四肢者順。先起于四肢而后歸于腹者不治,為逆。危候,凡水腫嚴重,有五不治者,多屬危候。
  脈。脈沉、洪大者可治,微細者死。 ,
  附:古法辯證

  1.四水辨證:此法濫觴《內經》,溯迥《金匱》,是根據發病病機辨證分類。
  風水一一脈浮惡風一一風遏水停,肺失宣降
  皮水一一脈浮,按之沒指一一水濕內漬,營衛不行,
  正水一一脈沉遲,腹滿而喘一一陽不上通、水邪上犯(腎病連肺)(肺心)、 石水一一脈沉,腹滿不喘一一陰盛下結、水積胞中(腎病連肺)V病癥積)
  2.辨水分、血分。婦女水腫中,中焦停濕,心下堅大,病發于上,先水腫而后經斷的屬水分,血結胞門,臍下脹,病發于下,先經斷而后水腫的屬血分(出《金匱》)。
  3。五臟水辨證:出《內經》,《金匱》、劉完素、喻嘉言曾事歸納。
  心水。其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫一一水在心之部則郁,心火炳明之化。
  肝水;其腹大,不能自轉側,脅下腹痛,時時津液微生、.小便續通一一水在肝之部
  肝郁,肝木發生之化。
  肺水:其身腫,小便難,時時鴨溏一一水在肺之部則陽孤越于外,其魄獨居。
  脾水;其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難一一水在脾之部,則陰竭于內,而谷精不布。
  腎水:其腹大,腰痛,不得溺,.陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦一一水在腎之部,不但諸陽退伏,即從陽之陰亦且退伏,孤陰獨居于下而隔絕者也。
  (以上據喻嘉言《醫門法律》引證)
  4.十水辨證;出《諸病源候論》、《三因方》,即在五臟水之外,另外以下幾種。
  膽水;口苦咽干。
  大腸水:乍虛乍實。
  膀胱水:腹急肢瘦。
  胃水;小便秘澀。
  小腸水:小腹急滿。
  此外,尚有十八水,廿四水,名目紛繁,且其內涵,多數與脹證摻混,所以在采用陰水、陽水辨證之后,這些古法漸歸淘汰。
  二、治療原則
  1.上,下異治
  上半身腫甚一一發汗(開鬼門)
  下半身腫甚一一利小便(潔凈府)
  水液廢物郁結于中,腫滿實證一一逐水(去菀陳坐)
  2.治分陰陽 ’
  陽水一一風、濕郁遏,水漬經絡、臟器,治法發汗、利小便,宣泄水邪,以利臟器功能的恢復一一治重在肺。 、
  陰水一一臟腑自病,功能不濟,水濁內淤治法溫脾補腎,匡扶臟腑功能…治重脾腎。.
  3.臟腑救治
  在肺,發散行水,提壺揭蓋。在脾,補脾制水以利樞機。在腎,溫腎利水,以鎮水逆。
  4.針對病因及病理產物常用治法

 

  風寒:溫散。
  水濕;滲利、燥濕、疏風(行氣)。
  熱毒;清解。
  水積;分消利水(輕),攻下逐水(重).
  三、證治分類
  (一)陽水
  1.風水泛濫
  癥狀及分析。
  眼瞼浮腫,繼則全身浮腫一一風水相搏,水道不通,病從上起。 。
  來勢迅速一一風性輕揚、迅疾。
  多見惡風、發熱,肢節酸楚一一風邪束表(表證)。 一
  小便不利一一肺不能宣降水氣以下輸膀胱。
  咽喉腫痛、舌紅、脈滑數一一偏熱,上壅肺系。
  惡寒咳喘,舌苔薄白、脈浮滑或緊一一偏寒、邪遏肺衛。
  脈沉(腫較甚時)、滑數或沉緊一一陽氣內遏。
  治法:解表散風,宣肺行水。
  方藥;越婢湯加減。
  (1)方解:麻黃,宣降肺氣、通調水道,石膏,辛寒,制麻黃之發汗,加強其利水之效(據經驗,石膏劑量在麻黃三或四倍以上,則只利水,不發汗)。 生姜,溫胃散水,大棗、甘草,護中和胃。
 ?。?)加減法:腫甚身重,為濕邪重,加蒼術燥濕。頭面先腫、或兼咳喘為肺氣郁滯,加浮萍、杏仁以加重宣肺行水下氣之力。一身悉腫、小便不利,加茯苓、澤瀉利水。煩渴熱而少尿,為熱閉水道,加鮮茅根清熱利尿。惡寒身楚,為寒邪偏重,加蘇葉、防風、桂枝等一、二味以辛溫散解。咽喉腫痛,為風熱上搏,加板藍根、桔梗、連翹,清熱利咽。惡風汗多,為表虛失固,加白術(越婢加術湯),散精輸肺,固表止汗,使麻,膏得宣通水道之效。甚者再加附子,助白術逐水祛濕。
  變證:
  (1)衛陽已虛,汗多,惡風,無熱,改用補虛固表、微佐行水法,方用防己黃芪湯(《金匱要略》)。 .
  (2)衛陽不行,四肢腫,聶聶動,水在皮膚中,擬溫陽助衛,行水消腫,方用防己茯苓湯(《金匱要略》)。
  以上諸證表虛,皆不宜徒與發汗,重虛其表,必須補虛行水,則衛氣行而停留體表的水邪自去。
  (3)表證漸解,身重而水腫不退,為水濕浸漬一一治參本型。
  2.瘡毒內歸
  癥狀及分析。 、
  身患瘡痍,或咽喉腫痛潰爛一一瘡毒外遏。 ’
  或因洗浴,擦藥不當一一誤治瘡毒不散。
  眼瞼浮腫,延及全身一一毒氣內歸,肺腎水氣失調。
  小便不利一一腎失排泄,肺不通調。
  惡風發熱一一初起風毒外遏,腫后余毒未解,均屬肺氣不利.
  脈浮數、滑數一一毒氣所迫。
  苔薄黃、舌紅一一內熱。
  治法.散風解毒、利水消腫。
  方藥。敗毒散、赤小豆湯、五味消毒飲、麻黃連軺赤小豆湯。
  表證未解時選用敗毒散,水腫毒甚時選用赤小豆湯,有熱毒證時,選用五味消毒飲。
  (1)諸方藥解。荊芥、防風、羌活、獨活,疏風以散解在表余毒,麻黃、苦杏仁,桑白皮,疏肺行水,以上諸藥發汗去上半身腫。赤小豆、茯苓、澤瀉、豬苓,漢防己,利水消腫,利小便去下半身腫,枳殼,桔梗、柴胡,前胡一一行氣利肺,氣行則水行。商陸、澤膝,逐水,赤芍,當歸,和血,銀花,甘草、野菊花,蒲公英、紫花地丁,紫背天葵,清熱解毒。
 ?。?)加減法。膿腫毒甚,重用清熱解毒諸藥。表證未除,重用散風解毒諸藥。糜爛,加苦參、土茯苓利濕解毒。搔癢,加白蘚皮、地膚子,蟬退疏風止癢。血熱腫毒,加丹皮,赤芍涼血解毒。
  大便不通,加大黃,芒硝通府泄濁。
  變證. .
  偏重濕熱下注,煩渴,舌赤、溲短赤澀脅痛、口苦、腫癢,婦人帶下臭穢,用龍膽瀉肝湯清熱利濕。
  3.水濕浸漬
  癥狀及分析。
  全身水腫一一水漬肌膚,脈氣壅滯。 ..
  小便短少一一水濕內聚,三焦決瀆失司,膀胱氣化不行。
  身腫按之沒指一一水無出路,橫溢肌肉。
  身重神疲一一濕壅脈絡,陽氣不展。
  胸悶、納呆,泛惡一一脾因濕困。 .
  苔白膩、脈緩一一濕阻脾陽。
  起病緩慢、病程較長一一濕性淹滯,不易驟解。
  或有久居卑濕,水中作業,沖犯霧露一一有外濕水氣所侵。
  治法。燥濕利水,行氣悅脾。
  方藥;五苓散(通陽利水)、胃苓湯(燥濕行水)、五皮飲(利水消腫通用于陰水陽水)。
  (1)方解;陳皮、蒼術、川樸、大腹皮,行氣燥濕,氣燥則水行。茯苓、豬苓、澤瀉,桑白皮,利水消腫,水通則脾燥。白術,桂枝,和胃通陽。生姜,大棗,甘草,調和營衛,溫散水氣。
 ?、萍訙p法;腫甚而喘,兼見惡風發熱,加麻黃、杏仁、葶藶子,宣肺泄水平喘。面腫、胸滿、不得臥,加蘇子葶藶子降氣行水。以氣滯喘郁為主可用蘇子降氣湯。下肢多腫,身重腰酸無力,痞悶納呆,用除濕湯加腹皮、木瓜。
  變證.

  (1)水去脾虛,腫勢少退,伴見腹滿不食吐水,外臺茯苓飲,補脾理氣(或用四君子湯)。
 ?。?)脾陽虛水逆,兼見胸脅支滿目眩,心悸氣促,吐清痰涎,苓桂術甘湯,溫脾利水。本型水濕浸漬,病初起多因外濕內侵,脈絡壅滯,氣不化水,水漬困脾,證屬陽水。濕性下趨,多數腫從跗起,宗。腰以下者當利小便。,治宜燥濕行水為主。參用化氣,氣行則水化。若因脾虛濕停,水從內生,則屬陰水里虛,治要補脾,不可徒事浚導以圖急效。
  風水上行面先腫,當發散宣肺,兼行水,濕漬下墜,足先腫,宜利小便。
  4.濕熱壅結
  癥狀及分析;
  遍身浮腫,皮膚繃急光亮一一濕熱水邪,壅遏肌膚經隧。
  胸脘痞悶一一濕熱壅滯、樞機不轉。
  煩熱口渴、(或面赤發熱)、不引飲一一熱濕內阻,津不上承。
  小便短赤不利一一濕熱不化。
  大便于結或溏而不爽一一濕熱中阻,傳化失常。
  苔黃膩,脈沉數或濡數一一濕熱壅遏之象。
  治法:外散內利,分解濕熱。
  方藥;疏鑿飲子
  (1)方解:羌活,秦艽,疏風透表,大腹皮、茯苓皮、生姜皮,辛散淡滲皮膚之水,澤瀉,木通,通利下竅、行水,商陸、檳榔/破結逐水,椒目、赤小豆,佐商陸、檳榔行水。
  本方疏散、破結、淡滲、利竅,“外散內利”,令上下表里之濕,分消走泄,但目的在于破濁消水,散去濕熱之結滯,令水自下行而腫自消。表散之藥,只是取疏風勝濕,風去濕自行之法,非主要之法。 。
 ?。?)加減:用上方后、腹滿不減,大便不通,加防己,葶藶子、大黃增強攻逐之效。尿痛尿血,加大小薊、白茅根,涼血止血。
  變證:
  (1)水濁上逆胸中。腫勢嚴重,兼見氣粗喘滿,倚息不得臥,脈弦有力,葶藶大棗瀉肺湯酌加杏仁、木通、防己、五苓散,瀉肺利水,上下分消。
 ?。?)濕郁化火,、肝膽熱壅。兼見頭暈、頭痛、口苦,目赤、溲赤短澀、脈弦數,龍膽瀉肝湯清利下焦濕熱。
  (3)化燥傷陰。濕熱久羈,咽干口燥,大便干結,豬苓湯滋陰利水。
  (4)腫勢入腹,水邪內聚,(內外分消法)無效者酌加逐水,少用大戟、芫花,甘遂。本型在陽水中頗為常見,一般治宜滲導去濕為主。,其中濕乃主因,熱因濕不化所生,藥用苦燥.淡滲、佐以辛散,以分消其濕,令濕從下趨而熱亦隨解,不專以清熱為急務。若壅結甚者,酌用破散之品。 ,
  若濕熱下注,水邪上犯,水熱互結、化燥傷陰等,必須按上述變證為治,以策萬全。至于攻逐,原為治療陽水的一種方法。即《內經》。去菀陳繭。之意。但只宜于病初體實腫盛,正氣尚旺又確有當下之脈證時(證見全身高度浮腫、腹水、氣喘、心悸、小便不利,用其它諸法不效者),抓緊時機,偶用攻逐以爭直奪其水勢”。清陳士鐸《石室秘錄。水腫治法》謂;。水勢滔天,必開決其水口,則水旋消。。方取大圣浚川散(《醫學必讀》),神佑丸(《河間六書》)。但要慎重,注意攻補兼施,權衡先后。水退后,善事調補脾腎以治本源,不可一再峻下。
  (二)陰水
  1。脾不制水
  癥狀及分析, .
  身腫,多腰以下為甚一一脾虛不運,水濕下流.
  按之凹陷不起一一水聚皮下肌肉。 、
  脘悶食減,腹脹便溏一一脾陽不振、水濕不運。 ,
  面色不華,神倦肢冷一一脾氣虛弱,不能上榮四運。.
  小便短少一一陽不化氣。
  苔白膩,或白滑,脈沉緩或沉弱一一脾陽衰虛,水濕內聚。
  治法,溫運脾陽,以制水濕。
  方藥:實脾散。
 ?、俜浇猓焊山?、附子、草果、白術,溫壯脾陽,以散水濁,茯苓、白木,炙草、生姜、大棗,健脾補氣,大腹皮、木瓜、茯苓,利水去濕,木香、川樸,大腹皮,理氣行水。
 ?、萍訙p法;氣短聲怯,加人參、黃芪,或再少加升麻益氣補中,清升則濁陰自降。小便短少,加桂枝、澤瀉,化氣行水。
  本型系脾胃陽虛中寒,不能運化水濕所致的陰水。與陽水中水邪內漬之證,有陰陽虛實之別,其治法當溫運脾陽升清降濁為主?!夺t學入門.水腫》;。若中寒者,溫暖則氣暖而小便自通,氣陷者,則升陽陽舉而陰自降。。不必見腫治腫,多用淡滲利濕為能事。尚獨用滲利不施溫補,則恐脾虛憊,而難以制水,則。愈利愈不利。。 .
  變證;
  (1)脾虛生濕,氣滯為腫。浮腫、面色萎黃、遍體輕浮、晨起頭面腫,動久下肢腫脹、疲倦乏力、大便常溏軟,小便反多、舌苔薄膩,脈弱。健脾化濕用參苓白術散加減。
  本證多由長期飲食失調,營養不能吸收所致,病機脾氣虛弱,氣滯為腫,與上證脾陽不振,水濫莫制,有不同。多數腫勢稍輕緩,小便如常。治法益氣則脾健,氣行而腫自退,不可多用行氣分消之品(行氣多則耗散、分消久則傷陰,。兼陽虛者,或加桂枝,黃芪,益氣通陽?;蚣友a骨脂、附子溫腎助陽,加強氣化。并注意增加營養以為輔助。
 ?、扑?、脾虛未復。淡滲之后,水腫見消,胃中脹滿不食,原法酌減滲利之品,或用五味異功散。不可久用疏利。
  (3)利水傷胃陰。兼見口燥舌干,大便干結,宜甘淡復胃,調補脾陰,不可繼用滲利或苦燥,用致和湯加淮山藥、黨參。水氣屬陰邪,多傷人陽氣,此其變局。
  2.腎虛水泛 .
  癥狀及分析; .
  面浮身腫,腰以下尤甚,按之凹陷不起一一腎陽不化,陰水下聚。

  心悸氣短…一一水氣上逆犯心肺。
  腰痛酸重一一腰為腎之外府,水濁內停,腎脈不利。
  尿量減少、或反多尿一一腎陽不振,膀胱氣化不利、下元不固。
  四肢厥冷、怯寒神疲一一命門火衰,不能暖體養神。
  面色灰滯、咣白一一陽氣不能溫煦上榮。
  舌質胖淡、或有齒痕、苔白,脈沉遲無力一一陽虛水盛。
  治法。溫腎散寒、化氣行水。
  方藥;真武湯加減。
 ?。?)方解;白術、附子,溫腎暖土、制水散寒,生姜、茯苓散寒利水,芍藥破結行水,以散水逆。
  此處用真武湯,為主治少陰陽虛,水氣內結、外泛,上逆,小便不利,四肢沉重腫脹。本方溫壯腎陽化氣利水藥中用芍藥,或謂是用以制約術附之溫燥,其實芍藥能,0破堅積,利小便。(見《神農本草經》),《本草別錄》稱芍藥能。通順血脈,去水氣,利膀恍大小腸。,甄權謂。治臟府壅氣。,用之能有破散水結,開水液下行之路。更得姜苓之助,使得內結之水寒,從小便而出,從而免除了。水氣上逆。之變。若只認為制約溫燥,似欠全面(用赤芍較好)。
 ?。?)加減法:小便不利,水腫較甚,口渴,加五苓散,加強通陽利水之效。神疲肢冷,上述虛寒癥狀加重,加胡蘆巴、巴戟天,肉桂,溫壯腎陽以助氣化??却娓?、汗多、不能平臥,加黨參、蛤蚧、五味子、山萸肉、煅牡蠣、黑錫丹,納氣防脫。心悸唇舌紫紺,脈虛數,加肉桂、炙甘草,加重附子劑量,溫陽化水,加丹參、紅花溫通化瘀。神昏欲寐,溲閉,泛惡,甚至口泛尿臭或兼頭痛煩躁,加大黃,半夏、黃連,通府泄濁降逆清神。 .
  變證.
  (1)正虛寒氣又犯。重感風邪、惡寒無汗、腫勢加劇、小便短少,宜溫經散寒,真武湯去芍藥,加麻黃、細辛、甘草,或加黨參、菟絲子扶正。
  (2)下元虛冷、腎不攝水。小便清長、色白體贏,宜溫固下元,加菟絲子、補骨脂,五味子等。
  本型常與脾陽虛衰型兼見,證屬脾腎虛敗、水寒內淤,治要結合健睥、溫運,并視二者之輕重主次,權衡治法。
  3.腎氣不化
  癥狀及分析:
  水腫久留不退、反復發作一一水氣不化,病歸于腎。
  下肢較腫、身半以下常有冷感一一腎陽不濟。 ‘
  小便不利、或尿多色清(夜尿多)一一腎不化水,通調失攝。
  腰酸膝軟一一腎虛精氣不輸外府。
  脈虛弱一一腎虛。 .
  或伴見神疲體倦、頭暈耳鳴、腰痛遺精、陽萎早泄、牙齦出血一一陽虛未復,又見陰虛(或因病人素體陰虛,又罹水腫,或病中失于調攝,或大進淡滲,以致傷陰).
  治法:補益腎精,溫化水濁。

  方藥;金匱腎氣丸
  (1)方解;肉桂、附子,溫腎暖土,通陽化氣,熟地、山萸,補益腎精,丹皮,澤瀉,破散水積,淮山藥、茯苓,淡滲攝精。
  (2)加減。下肢腫甚,小便不利,加牛膝、車前子,利腎泄濁。 ’
  金匱腎氣丸,治腎虛水腫,久享盛譽,其方補而不滯,通而不泄,趙養葵譽為。誠治腫之成方。?!毒霸廊珪[脹》云;。此雖壯水之劑,而實即脾肺腎三臟之正治也”。其方補腎生精,通陽化氣,利水泄濁,兼能暖土。用以調補下元,令陰陽得復,水濁自行,常用于命門火衰、腎精虧耗等虛怯癥狀明顯的慢性水腫。而真武湯證主要是腎中陽微水結,上凌外泛,腫勢較劇,。水逆”癥狀明顯者,應予區別。
  變證:
  (1)水腫少退,腎精未復。水腫較退,肌膚不澤、語音低怯、面色不華、溲或多或少,溫腎固攝、填補精氣。方用無比山藥丸。
  孫思邈云;。陽氣衰絕,陰氣不行,無比山藥丸主之。。此方以七味都氣丸為主,去丹皮加諸溫腎攝氣之品,作為善后之方,比較穩妥。
  (2)陰精傷損。兼見面色潮紅、頭暈頭痛、心悸不寐.腰酸遺泄、精氣疲憊、咽干口燥、五心煩熱、大便燥、喘嗽有痰、脈細弱、舌紅。治宜滋陰利水。方用六味地黃丸加麥冬、五味、牛膝、車前子?;蛴醚a腎填精之左歸丸。
  水腫腎虛,多陽氣不振,敗濁淤阻不泄,縱見陰傷,病屬變局。滋陰補腎,注意勿過涼膩,以避免傷害陽氣,而助水邪。
  (8)淤血阻絡、榮衛不利。水腫久稽、面色黯滯、舌紫不活,或皮肉有赤縷血痕,婦人經閉、脈沉澀,宜腎氣丸加赤芍、紅花等,或合四物湯,活血化淤。
  景岳認為陰水證由精血皆化為水,多屬虛敗,精血虛敗,成瘀淤絡,誠為常事。近代經驗用益母草、澤蘭,桃仁、紅花等治療確有一定療效。對此,喻嘉言《醫門法律。脹病諸方》認為此即。血分。之水,所設人參湯,與《水腫門方》的調榮散,均可參考。人參溫陽益氣,活血破濁,利水兼用,其意可取。調榮散祛瘀破積,峻利藥多,不能多用,只能用三退(服補藥三數劑)一進(用調榮散)之法,不可一味蠻攻。
  (4)病情加重、氣血耗損、精神失守,宜救本培元,用大補元煎?!?br>   此方重用人參、熟地,配枸杞、杜仲、山萸、淮山藥、甘草,目的在于補元復氣,不用滑泄之品。元陽不足,加附子、肉桂、炮姜之類。若腫勢尚重,仍需結合其他各條治法。
  4.脾腎虛敗、氣血逆亂
  以上諸型誤治失治,都可能發展成為睥腎虛敗,或濕濁蘊結不泄,出現氣機逆亂的各種癥狀,臨床上除要針對病機,對治之外,要視下列不同情況,參量標本,分別進行救逆。 。
 ?、贊嶙桕柮?、和降受擾一一多由濕熱蘊結壅塞.及通降受阻發展而來一一癥見惡心泛惡、吐清涎、甚者二便閉、嗜睡不食、神昏,舌苔膩濁、脈細數一一治用通府泄濁、溫胃降逆一一溫膽湯加蒼術、赭石。便閉加大黃。
 ?、谒栊姆?、陽氣衰微一一多由陽虛水泛,發展而來一一癥見心悸、氣短促、咳喘清涎,顫振,一一治用通陽泄濁、溫鎮心陽一一真武湯,黑餳丹。
   按本證乃腫盛水勢上溢高源,變為喘逆,是為逆證,與水飲喘證兼腫有別。
 ?、嚓栁㈥幟?、神氣欲絕一一多由腎氣不化(腎中陰陽俱虛)發展而來一一癥見神昏,面無華色、呼吸微弱、汗出、二便自遺、舌淡、苔膩、脈微細一一治用回陽救脫。
 ?、芴擄L擾動,神明不守一一多由腎精內竭,以致脈絡失養,發展而來一一癥見筋惕肉瘦、步履飄搖,頭暈神昏一一治用熄風潛陽、補元固本一一方用羚羊鉤藤湯(熄風時用)、大補元煎(補元時用)。 ,’
 ?、菪岸緝乳]、元神渙散。各型發展,均可導致一一癥見神昏、肢冷、身熱、瞳神縮小,二便閉、口臭、嘔惡、唇干、齦、鼻衄,舌紅絳、苔焦黃、脈細數一一治用清熱解毒,通竅泄濁一一安宮牛黃丸或紫雪丹,或有用大黃煎液,保留灌腸。
  在上述②⑧④⑤都可能有①的口臭嘔惡、尿閉等證,所以通府泄濁十分重要。本證需與昏迷、厥脫、心悸,嘔逆各篇互參。
,
  辨證論治筒表
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓
┃        ┃ 癥 狀            ┃ 病 機       ┃ 治 法       ┃ 主 方      ┃
┣━━━┳━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃    ┃   ┃跟瞼浮腫,繼則四肢及全身   ┃風邪襲表,肺失    ┃散風清熱,宣肺  ┃越婢湯       ┃
┃    ┃ 風  ┃皆腫,來勢迅速,多有惡風,  ┃通調 ?!     ?┃行水       ┃          ┃
┃    ┃ 水  ┃發熱、肢節酸楚,小便不利   ┃          ┃          ┃         ┃
┃    ┃ 泛  ┃等癥。舌苔薄白,脈浮滑或   ┃          ┃          ┃         ┃
┃    ┃ 濫  ┃緊。如水腫較甚,亦可見沉   ┃          ┃          ┃         ┃
┃    ┃   ┃脈               ┃          ┃          ┃         ┃
┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃    ┃ 瘡  ┃眼瞼浮腫,延及全身,小便   ┃瘡毒誤治毒陷入    ┃散風解毒、利水  ┃敗毒散、赤小豆  ┃
┃    ┃ 毒  ┃不利,身發瘡痍,或咽喉紅   ┃腎          ┃消腫       ┃湯、五味消毒飲、 ┃
┃    ┃ 內  ┃腫熱痛,甚者潰爛,惡風發   ┃           ┃         ┃麻黃連翹赤小豆  ┃
┃ 陽   ┃ 歸  ┃熱,舌質紅、苔薄黃,脈浮   ┃           ┃        ┃湯等        ┃
┃    ┃ I   ┃數或滑數           ┃           ┃        ┃         ┃
┃    ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃    ┃ 水  ┃全身水腫,按之沒指,小便   ┃水濕浸漬、經絡    ┃燥濕利水、行氣  ┃五苓散、胃苓湯, ┃
┃    ┃ 濕  ┃短少,身體困重,胸悶,納   ┃壅滯         ┃悅脾       ┃五皮飲等     ┃
┃    ┃ 浸  ┃呆,泛惡,苔白膩,脈沉緩,  ┃           ┃         ┃         ┃
┃    ┃ 漬  ┃起病緩慢           ┃           ┃         ┃         ┃
┃    ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ 水   ┃   ┃               ┃           ┃         ┃         ┃
┃    ┃ 濕  ┃遍體浮腫,皮膚繃急光亮,   ┃濕壅熱蓄、水積    ┃外散內利、分解  ┃疏鑿飲子     ┃
┃    ┃ 熱  ┃胸脘痞悶,煩熱口渴,小便   ┃不化         ┃濕熱       ┃         ┃
┃    ┃ 壅  ┃短赤,或大便于結,苔黃膩,  ┃           ┃         ┃         ┃
┃    ┃ 結  ┃脈沉數或濡數         ┃           ┃         ┃         ┃
┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃    ┃脾  ┃身腫,腰以下為甚,按之凹    ┃脾虛失運,氣不    ┃溫運脾陽,以利  ┃實脾飲      ┃
┃    ┃不  ┃陷不易恢復。脘腹脹悶,納    ┃化水         ┃水濕       ┃         ┃
┃    ┃制  ┃減便溏,面色萎黃,神倦肢    ┃           ┃         ┃         ┃
┃    ┃水  ┃冷,小便短少。舌質淡,苔    ┃           ┃         ┃         ┃
┃陰   ┃   ┃白膩或白滑,脈沉緩或沉弱    ┃           ┃         ┃         ┃
┃    ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃    ┃   ┃ 面浮身腫,腰以下尤甚,心   ┃ 脾腎陽衰水寒內    ┃ 溫腎散寒、化氣  ┃ 真武湯     ┃
┃    ┃   ┃ 悸氣短,腰痛酸重,尿少,   ┃ 聚          ┃ 行水       ┃         ┃
┃    ┃ 腎 ┃ 四肢厥冷,怯寒,神疲,面   ┃            ┃          ┃         ┃
┃水   ┃ 虛 ┃ 色灰滯、舌質胖淡,苔白、   ┃            ┃          ┃         ┃
┃    ┃ 水 ┃ 脈沉遲            ┃            ┃          ┃         ┃
┃    ┃   ┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃    ┃ 泛  ┃ 前證、伴見神疲體倦、頭暈  ┃ 腎氣衰敗精氣不   ┃ 補益腎精溫化水  ┃ 金匱腎氣丸    ┃
┃    ┃   ┃ 耳鳴、腰痛遺精,陽萎早泄,  ┃ 足         ┃ 濁        ┃         ┃  
┃    ┃   ┃ 牙齦出血           ┃          ┃          ┃         ┃
┗━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛
  注;脾腎虛敗,氣血逆亂,隨證救治,詳見證治分類本段。

  四、其他治法
  1.香薷葉500克,水一斗,熬至爛,去滓,再熬成膏,加白術宋210克和丸梧子大,每服十丸,米飲下, 日五夜一服。治暴發風水,通身皆腫(方見《外臺秘要》深師薷術丸)。
  2.苦葫蘆瓢30克,微炒為末,每曰粥飲服三克,功專利水(見《太平圣惠方》)。
  3。敗荷葉燒存性,研末,每服6克,米飲調下, 日三服,治陽水浮腫(見《丹溪心法》)。
  4.浮萍曬干為末,每服方寸匕、白湯下口二服,治水氣洪腫,小便不利(陽水)(見《太平圣惠方》)。
  5。大冬瓜一枚,切蓋去瓤,以赤小豆填滿,煨至火盡,取出切片,同豆焙干為末,水糊丸梧子大,每服七十丸,煎冬子湯下,日三服,小便利為度。治十種水氣、浮腫喘滿(見《楊氏家藏方》)。
  6.冬瓜白瓤,水蒸汁,淡飲之。治水腫煩渴,小便少(見《圣濟總錄》)。
  7.大蒜十個,搗如泥,入蛤粉,丸如梧子大,每食前白湯下廿丸,利水(見《普濟方》)。
  8.禹功散。黑牽牛末120克,茴香30克,炒為末,每服3--,.6克,以生姜自然汁調下,逐水(見,《儒門事親》。病水之人,如長川泛濫,非杯杓可取,必以神禹決水之法治之。)。
  9.代鹽。以秋石拌飲食,少少用之(《摘玄方》).
  (預防護理}
  水腫病情復雜,其中慢性陰水等證,治療也不易效,尤其病人不知禁忌,或知而不遵,姿情冒犯,多致危殆。茲總其護理禁忌如下:
  1 調攝寒溫、避免外邪,尤其是寒濕環境,易致風濕水氣浸漬。
  2.戒怒一一明皇甫中《明醫指掌》;“水腫病多起于外觸怒氣”.…。,故病中,初愈最需戒嗔怒悲戚,怡養涵情。
   3.戒房勞、產乳、勿過勞一一《備急千金要方。水腫》?!胺渴碌热晟髦粻栒卟疃l、重發、不可更治也。。
  1.忌鹽一《世醫得效方。水腫》;。凡水腫唯忌鹽,雖毫未許,不得入口……不能忌鹽勿服藥,果欲去病,切須忌鹽。。護理及預防復發。 飲食
   2.生冷一一傷脾胃陽氣,令氣聚為腫。
  3.肥甘一一《千金方。水腫》認為魚、肉油膩不宜服食。
  4。戒酒一一《景岳全書。腫脹》:。酒性.本濕,壯者氣行則已、酒即血也,怯者著而成病,酒即水也,不唯酒為水,而血氣既衰,亦皆隨酒而悉為水類”,所以,水病切需忌酒及時治療瘡毒、皮疹、咽爛。水腫退后,要補脾實腎,以助氣化而免復發。
  (結語] .
  水腫是體內水液不能輸化,形成以水液停淤體表、腹腔為主要癥狀的一類病癥。水腫病因,外感風寒、水濕,內因飲食、勞欲所傷,或嗔怒氣滯,導致肺失通調、脾失輸布、腎失蒸化,三臟功能失調,則上下三焦不利,津液內聚,小便不利,盡化為水,成為腫脹。 .
  辨證方面,首先應辨別陽水陰水,并詳病機所屬臟府的虛實標本主次。
  治療上,陽水證以發汗、利小便為主,其中腰以上腫甚一發汗為主(開鬼門),腰以下腫甚一一利水為主(潔凈府),濕濁壅結,小便不通一一考慮暫用攻下逐水(去菀陳莖),應視病體虛實與補法互用。
  陰水證,以溫化為主,其中脾虛者,溫脾實上,腎虛者,溫腎通陽。
  陽水、陰水在病變過程中,可能會轉化,陽水轉虛,治合溫養脾腎治本,陰水挾實,也應結合陽水治法,以治其標。
  應注意,慢性陰水,不易速愈,治療上,不能翼求速效,而用攻逐,忌見水治水。而用陽水諸法。對挾有標實者,要兼顧為治。
  水腫退后,還要針對原有病機,健脾補腎以資鞏固,而杜絕復發之萌.
  [文獻選錄]
  《靈樞。水脹》:。黃帝問于岐伯曰:水與腹脹、鼓脹,……何以別之?岐伯答曰:水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也?!拿浐稳?,岐伯曰,腹脹身皆大,大與腹脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也”。
  《金匱要略。水氣病脈證并治》:“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。。
  《諸病源候論.水腫病諸候》;“夫水之病,皆生于腑臟。方家所出,立名不同,亦有二十四水,或十八水,或十二水,或五水,不的顯名證,尋其病根,皆由榮衛不調,經脈否澀,脾胃虛弱,使水氣流溢,盈散皮膚,故令遍體腫滿,喘息上氣,目裹浮腫,靜脈急動,不得眠臥,股間冷,小便不通,是其候也”。
  《金匱要略。水氣病脈證并治》;。風水,其脈自浮,外證骨節疼痛,惡風,皮水,其脈亦浮,外證腑腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗,正水其脈沉遲,外證自喘,石水其脈自沉,外證腹滿不喘,黃汗其脈沉遲,身發熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿”。
  《醫宗粹言。四十卷》。。今多有生瘡,因洗浴迫毒歸內而腫,此非水氣,乃毒氣也,有敗毒散十六味,上腫加蔥,下腫加燈草,甚能泄毒去風清熱”。
  《景岳全書。腫脹篇》“溫補即所以化氣,氣化而全愈者,愈出自然,消伐所以逐邪,逐邪而暫愈者,愈出勉強,此其一為真愈,。一為假愈,亦豈有假愈而果愈者!。
  《醫門法律。水腫門》。。經謂二陽結謂之消,三陰結謂之水,……三陰者,手足太陰睥肺二臟也,胃為水谷之海,水病莫不本之于胃,經乃以屬之脾肺者,何耶?使足太陰脾足以轉輸水精于上,手太陰肺足以通調水道于下、海不揚波矣。唯脾肺二臟之氣、結而不行,后乃胃中之水曰畜,浸灌表里,無所不到也,是則脾肺之權可不伸耶。然其權尤重于腎。腎者,胃之關也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門大開,水直下而為消,腎氣從陰則閹,陰太盛則關門常闔,水不通為腫。經又以腎本肺標,相輸俱受為言,然則水病以脾肺腎為三綱矣?!?/p>

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